Автор: В.В.Жураковский, врач-эксперт Речицкой ЦРБ

По данным одного из ведущих мировых специалистов в области аутизма Эрика Шоплера в 2007 г – на 150-155 новорожденных 1 ребенок с аутизмом. В Речицком районе на учете состоит 3 ребенка. Детский аутизм – это модель искаженного психического развития. Ведущие современные классификации рассматривают детский аутизм как общее (первазивное) нарушение развития (термин «первазивный» означает «всеохватывающий», «всепроникающий»). Это подчеркивает, что при аутизме страдает не какая-то одна или небольшое количество функций, но психика в целом, весь организм. 

При детском аутизме некоторые психические функции развиваются с задержкой, в то время как другие – ускоренно, и в результате возникают очень разнообразные варианты клинической картины. На сегодняшний день, в силу клинического разнообразия проявлений данного искажения, а также с чисто практической точки зрения в коррекционной работе с детьми с различными формами аутистических расстройств есть немало общего и как своеобразный компромисс между теорией и практикой возник термин «расстройства аутистического спектра - РАС», объединяющий все варианты аутистических расстройств.

Частота встречаемости РАС составляет, по современным данным, 40-45 случаев на 10 тыс. новорожденных для детского аутизма и не менее 60-70 на 10 тыс. новорожденных для РАС. То есть частота встречаемости РАС выше, чем изолированных глухоты и слепоты вместе взятых, чем синдрома Дауна или детских онкозаболеваний, а в последние десятилетия частота встречаемости РАС увеличивается.

Истинную частоту РАС в нашей стране отследить практически невозможно. Несмотря на то, что, согласно официально принятой МКБ-10, диагноз аутизм может быть установлен в любом возрасте и что у взрослых проявления синдрома, хотя и меняются, но в основном носят тот же характер. В 18 лет диагноз пересматривается (на тот или иной вариант шизофрении, шизоаффективное расстройство, шизоидную психопатию, умственную отсталость и др.), и «наблюдение за социально-экономическим положением инвалидов» по аутизму, оценка пролонгированных результатов, как коррекционных воздействий, так и их отсутствия становится не возможной: после 18 лет аутизм в Беларуси исчезает.

Основные особенности расстройств аутистического спектра:

1. Нарушения коммуникации резко затрудняют (в тяжелых случаях совсем исключают) возможность обучения, и преодоление (или хотя бы смягчение) коммуникативных проблем является первостепенной задачей, как по значению, так и по очередности решения. Следует помнить, что речь идет о нарушениях не средств и форм коммуникации (сенсорные функции, речь) и не об обеднении утаиваемого потока информации (интеллектуальная недостаточность), но о нарушениях общения как такового, нарушениях, не зависящих от желания или нежелания (капризности, невоспитанности и т.д.) аутичного ребенка. Именно нарушения коммуникации, их выраженность делают коррекционную работу с аутичными детьми специфической, и без установления взаимодействия и (или) эмоционального контакта обучение и воспитание становятся практически невозможными.

2. Нарушения речевого развития при детском аутизме многообразны и являются одним из наиболее частых непосредственных поводов обращения родителей к специалисту. Среди наиболее частых симптомов следует отметить мутизм (отсутствие речи), эхолалии (повторение сказанного другим человеком), большое количество слов-штампов и фраз-штампов, "фонографическую" речь, неспособность к диалогу, неологизмы, позднее появление в речи и неправильное употребление личных место-имений (особенно "Я"), нарушения звукопроизношения и грамматического строя речи и др.

3. При организации воспитания и обучения детей с аутизмом необходимо учитывать их особенности восприятия. К таким особенностям относят гиперсензитивность, фрагментарность, гипер-селективность, симультанность и трудности восприятия сукцессивно организованных (то есть разворачивающихся во времени) явлений.

Сенсорная гиперсензитивность проявляется чаще всего в сниженном пороге дискомфорта, непереносимости раздражителей, интенсивность которых вполне приемлема для ребенка с нормальным развитием. В других случаях, словно в запредельном торможении, ребенок реагирует на сенсорные раздражители крайне слабо, парадоксально (слабый раздражитель вызывает значительный ответ, сильный раздражитель - слабый ответ) или даже не реагирует вообще. Гиперсензитивность лежит в основе некоторых страхов, наблюдаемых при аутизме.

Фрагментарность подразумевает неравномерность реакции на качественные характеристики сенсорных сигналов: например, повышенное внимание к цвету при относительном безразличии к форме и размеру в зрительном восприятии, высокая чувствительность к тембральным характеристикам звука в ущерб частототональным и динамическим в слуховом восприятии и т.п. На более высоком уровне это проявляется в повышенном внимании к деталям объекта, тогда как объект как целое не воспринимается и по прямому назначению в игре не используется: ребенок часами крутит колесико машины, но ни кубики, ни песок в ней не возит и кукол в ней не катает...

Фрагментарность восприятия затрудняет и замедляет создание целостного образа предмета, становится существенным препятствием в формировании целенаправленной деятельности, становится одной из причин отставленных реакций, затрудняет процесс переработки сенсорной информации. Если окружающее воспринимается как единое целое, и отдельные элементы нельзя выделить из фона и воспринимать изолированно от других, то говорят о симулътанности восприятия. Например, ребенка учат буквам и предъявляют логопедические карточки: на одной буква «Б» рядом с изображением барабана, на другой - тоже «Б», но рядом нари-сован банан. В большинстве случаев эти буквы воспринимаются как разные, понятия буквы «Б» не формируется. Будучи чутким к деталям окружающего пространства и их изменениям (одна из причин феномена тождества), ребенок с аутизмом плохо усваивает сукцессивно организованные, то есть развивающиеся во времени процессы. Именно поэтому при детском аутизме значительно труднее, чем при нормальном психическом развитии, усваиваются временные понятия (вчера - сегодня - завтра, сначала - сейчас - потом; формальное знание календаря не гарантирует, что ребёнок правильно ориентируется во времени; при ясном понимании различий между носками и колготками возникают постоянные сомнения, что надевать раньше и т.п.). Сукцессивно организована наша речь: мы произносим и воспринимаем одни за другими фонемы в слове, слова в предложении, предложения в сложном высказывании, и это одна из существенных трудностей, препятствующих овладению речью.

4. Неравномерность развития психических функций является одной из наиболее характерных особенностей аутизма, что отражает ведущее место асинхронии среди механизмов развития аутистического дизонтогенеза. При детском аутизме неравномерность развития проявляется также в том, что отмечаются разнообразные по степени и спектру нарушения различных высших психических функций (память, внимание, целенаправленность и др.), нарушения силы, подвижности, устойчивости, темпа нейродинамики и др.

В литературе приводятся многочисленные примеры такой неравномерности и на уровне более сложных образований: 

• опережающее развитие некоторых тонких моторных действий не только в сравнении с другими проявлениями тонкой моторики, но и по отношению к общей моторике;
• диссоциация между успешностью произвольной и спонтанной моторной деятельности;
• временные соотношения, отличающиеся от нормы развития праксиса и гнозиса;
• несоответствие уровней развития произносительной, номинативной и др. функций речи друг другу на фоне глубокого недоразвития и/или искажения ее коммуникативной функции;
• неравномерность развития интеллекта (например, опережающее развитие способности к выполнению счетных операций при невозможности понять содержание даже простейшей арифметической задачи) и т.д.;
• неравномерность проявляется и в динамике усвоения материала: практики отмечают, что нередко на протяжении определенного периода ребенок не дает каких-либо признаков овладения новыми умениями, навыками, знаниями, после чего отмечается резкий «скачок»; динамика та-ких «прорывов» индивидуальна, однако по мере продолжения обучения (если, конечно, этот процесс идет успешно) эти проявления неравно-мерности сглаживаются. 

5. Повышенную пресыщаемость при аутизме связывают с низким общим, прежде всего психическим тонусом и рассматривают как механизм, ограничивающий взаимодействие с окружающим, любую деятельность на наиболее глубоком, базальном уровне. Наступление пресыщения по времени индивидуально и зависит от глубины аутистических расстройств, от характера деятельности и отношения к ней ребёнка. Чаще всего пресыщение наступает быстрее, чем в норме, иногда почти мгновенно, поэтому в этих случаях необходимо применение специальных приёмов, позволяющих сделать взаимодействие с ребёнком продолженным (например, частую смену видов деятельности или использование разнообразных форм работы). Если какой-либо вид деятельности находится в русле сверхценных интересов ребенка, является объектом его сверхпристрастия, то пресыщение, наоборот, может не наступать очень долго, что грозит развитием опасного для здоровья физиологического истощения. В этих случаях необходимы меры, ограничивающие такого рода деятельность, предупреждающие развитие переутомления и истощения.

6. Стереотипное, однообразное поведение является одной из наиболее характерных особенностей детей с аутизмом. Стереотипии проявляются очень разнообразно: в любом виде деятельности (двигательные, сенсорные, идеаторные и т.д.), в рутинных привычках и ритуалах. При аутизме стереотипии направлены в основном на аутостимуляцию и носят патологический характер; они отличаются большой стойкостью, труднопреодолимы.

7. У подавляющего большинства детей с аутизмом слабо развита или не развита вообще способность к подражанию, имитации, что создает значительные трудности в обучении, поскольку, прежде всего в дошкольном воспитании и в начальной школе (особенно для детей со сниженным интеллектом), показ, образец являются важнейшим способом обучения или наущения. Эта особенность детей с аутизмом вполне преодолима, но требует специальной работы, что ни один из существующих учебных планов не предусматривает.

8. Очень важны особенности интеллектуального развития. По данным зарубежных и отечественных авторов от 70 - 75% детей с РАС (особенно при атипичном аутизме) страдают той или иной степенью интеллектуальной недостаточности. Неравномерность развития РАС ярко проявляется и в отношении интеллектуальных функций. Так развитие одних интеллектуальных функции может опережать возрастную норму, других – значительно отставать.

В настоящее время клинико-психологическая структура аутизма ясна не в полной мере, однако не вызывает сомнений, что сам аутизм представляет собой нарушение вторичное. Это означает, что при своевременной и адекватной коррекционной работе проявления аутизма могут быть в определенной степени смягчены, и это создает предпосылки для повышения уровня социальной адаптации ребенка.

Крайне необходима система специализированной помощи детям с РАС. Для детей с аутизмом нужны особые условия, формы и методы обучения и воспитания. Это положение принято почти во всех странах Западной Европы, Северной Америки в Японии и многих странах других континентов. Необходимы профессионалы, специально подготовленные для работы с аутичными детьми (опыт показывает, что без такой подготовки дефектологи, логопеды, психологи, учителя, как правило, не могут (даже если хотят) работать с этой категорией детей).

Коррекционная работа детей с аутизмом должна в обязательном порядке носить комплексный характер, в отдельности взятая медикаментозная, психологическая, логопедическая помощь, как правило, не приводит к стойким положительным изменениям. Для каждого аутичного ребенка необходим индивидуальный подход по подбору, как фармакологических препаратов, так и основных психолого-педагогических стратегий.